Úlcera gástrica gigante por citomegalovirus en infección VIH/SIDA / Giant gastric ulcer by cytomegalovirus in infection VIH/SIDA

La enfermedad por citomegalovirus (CMV) es una importante causa de morbilidad en inmunosuprimidos por el Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (VIH). Presentamos a un hombre de 43 años con insuficiencia renal, en hemodiálisis, con varias transfusiones por anemia, que presentó una enfermedad de tres meses, caracterizada por epigastralgia a predominio nocturno que calmaba con antiácidos. Conjuntamente presento llenura, vómitos y baja de peso (18 Kg). Al examen palidez, adenopatías en cuello y región inguinal, epigastrio doloroso a la palpación profunda. Los exámenes mas destacados fueron: Hb:10mg/ml, VCM:83.5, Leucocitos: 7000, Linfocitos: 1715, eritrosedimentación 49mm/h, Thevenonnegativo ( heces) y la presencia de Giardia lamblia en heces. El estudio para Elisa-HIV y el Western-Blot fueron positivos. IgG para CMV y Herpes (I y II) positivos; el IgM para los mismos negativo. La endoscopia mostró al esófago tapizado por placas blanquecinas compatibles con candidiasis; a nivel del cuerpo gástrico se observó una grande lesión ulcerada (45 x 21 mm), profunda, bordes definidos y lecho blanquecino. La biopsia mostró fondo y borde de úlcera con células citomegálicas con inclusiones virales intranucleares y citoplasmáticas, con inmunohistoquímica se confirmó la presencia del CMV. Recibió ganciclovir mejorando, luego inició terapia antirretroviral (TARGA) contra el VIH.

Cytomegalovirus infection is an important cause of morbidity in immunosupressed patients with Human Immunodeficiency Virus (HIV). In this paper we present a 43 years old manwith renal failure under hemodialysis, several blood transfusions because of anemia and three months of disease characterized by epigastric pain, specially at nights, ameliorated with antacid drugs. Other symptoms were early satisfy, vomits and weigh loss (18Kg). At clinical exam, the patient was pallid, presented adenopathies at cervical and inguinal regions and had a pain at epigastric region in profound touch palpation. The most importantexams were HB: 10mg/dl, CMV: 83.5, leukocytes 7000, lymphocytes: 1715, erythrocyte sedimentation rate 49mm/h, thevenon test (-), and Giardia lamblia trophozoites in stools. The studies demonstrated the patient was seropositive for HIV and the tests for IgG CMV and IgG Herpes virus resulted seropositives too. At endoscopy the esophagus mucosa was covered by a white plaque which suggests candida infection. In the stomach, over the bodygastric, we found a big and deep ulcerated lesion (45x41mm), with defined rims and white fund. Biopsy from the edges of the gastric ulcer had the characteristic CMV intranuclearand intracytoplasmic inclusions; we confirmed the diagnosis by immunohystochemistry. The patient receives ganciclovir an then HAART and is getting well.

Carcinoma adenoide quístico primario de esófago / Primary adenoid cystic carcinoma of esophagus

Presentamos el caso de un paciente varón de 68 años con 6 meses de disfagia progresiva, baja de peso y edema de miembros inferiores. Tenía anemia microccítica e hipoalbuminemia severas. La radiografía contrastada mostraba al esófago con bordes irregulares que comprometían sus porciones cervical y distal. En la tomografía axial computarizada fueron evidentes las adenopatías cervicales, derrame pleural bilateral y pronunciado engrosamiento esofágico. En la endoscopía se observaron desde el área subyacente al cricogaringeo, lesiones elevadas dispersas, algunas con aspecto nodular y tumoral, que se distribuían una tras otra a lo largo del esófago hasta un área de estenosis (32 cm de arcada dentaria); la estenosis estaba tapizada con una mucosa irregular y friable. El estudio histológico reveló carcinoma adenoide quístico de esófago, con inmunohistoquímica positiva a citoqueratina. Mostramos los hallazgos clínico-patológicos e imágenes de este caso y revisamos lo reportado sobre esta rara entidad.

We presented the case of a man of 86 years with 6 months of progressive dysphagia, weight loss and edema of lower limbs. He had both severe microcitic anemia and hypoalbuminemia. The contrasted x-ray showed the esophagus with irregular edges that compromised their cervical and distal portions. In the computerized axial tomography cervical adenophaties, bilateral pleural effusion and pronouncing esophagic thickening were evident. In endoscopy dispersed elevated lesions were observed from the underlying area of cricopharinx, some with nodular and tumor like aspect, that distributed throughout the esophagus until an area of stenosis (32 cm of dental arches); the estenosis was tapestried with an irregular and easy bleeding mucosa. The histological study revealed adenoid cystic carcinoma of esophagus, with positive inmunocytochemical to cytokeratin. We showed the clinical-pathological findings and images of this case and we reviewed reports of this rare entity.

Colocación endoscópica del tubo de derivación salival de Montgomery en fistulas y estenosis esofágicas / Endoscopic experience with the montgomery salivary bypass tube in esophageal stenosis and fistulae

INTRODUCCIÓN: El manejo de las fistulas y estenosis del esófago son un problema; el tubo deriva la saliva al esofago distal y facilita la solución del problema. OBJETIVO: Proporcionar la experiencia endoscópica inicial en la colocación del tubo de derivación salival de Montgomery (TDSM) en pacientes con patología esofágica. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, retrospectivo de 7 pacientes en el Departamento del Aparato Digestivo del Hospital Edgardo Rebagliati Martins (EsSALUD) de Lima-Perú, desde Noviembre de 2003 a Enero del 2006. RESULTADOS: La edad promedio de los pacientes fue de 34.68 años (2 años 8 meses-de 76 años), 85.1 por ciento correspondió a sexo masculino, 71.4 por ciento requirieron hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos. Las indicaciones del TDSM fueron en 5 pacientes algún tipo de fístula en el esófago y en 2 pacientes estenosis, uno del cricofaringeo y el otro de anastomosis de transposición gástrica en esófago cervical. La ayuda endoscópica para la colocación del TDSM se requirió en 81.8 por ciento, y para el retiro en 77.7 por ciento. En los 6 pacientes adultos, la sedación, el procedimiento endoscópico y colocación del TDSM fueron bien tolerados. El tiempo promedio de permanencia del TDSM fue de 70.5 días. En 2 pacientes (28.6 por ciento) se presentaron complicaciones asociadas al TDSM, en uno se presentó odinofagia que requirió retiro a los 7 días y en otro migración anterógrada del TDSM con perforación fatal del intestino delgado. En 57.1 por ciento se presentó curación de la fístula o estenosis, en 28.6 por ceinto hubo mejoría parcial. CONCLUSIONES: La técnica endoscópica para la colocación del TDSM sirve de alternativa, permite el diagnóstico, confirmación, comparación de fístulas o estenosis en el esófago cervical y es bien tolerada.

OBJECTIVE: Provide the initial endoscopic experience in the placing of the Montgomery salivary bypass tube (MSBT). Patients and Methods: Descriptive, retrospective study in 7 patients in the Digestive System Unit of EsSALUD Hospital Edgardo Rebagliati Martins in Lima-Peru from November 2003 to Jnuary 2006. Results: The average age of the patients was 34.68 years (2 years, 8 months - 76 years); 85.1% were male, 71.4% required hospitalization in the IntensiveCare Unit. In 5 patients, the MSBT indications were some kind of fistula in the esophagus, and stenosis in 2 patients, one crichopharyngeal and the other gastric transposition with anastomosis in the cervical esophagus. The endoscopic help for the placing of the MSBT was required in 81.8% and for withdrawal in 77.7%. In the six (6) adult patients, sedation, the endoscopicprocedure and the placing of the MSBT were well-tolerated. The average time that the MSBT was in place was70.5 days. In two (2) patients (28.6%), there were complications associatedwith the MSBT: one had odinophagia which required withdrawal on the seventh day and another patient had anterograde migration of the MSBT with fatal perforation of the small intestine. In57.1% of the cases, the fistula or stenosis was cured; in 28.6%, there was partial improvement. CONCLUSIONS: The endoscopic technique for the insertion of the MSBT serves as an alternative,allows the diagnosis, confirmation, comparison of fistulas or stenosis in the cervical esophagus and is well-tolerated.

Hemorragia digestiva baja / Lower gastrointestinal bleeding

Se reconoce como hemorragia digestiva baja (HDB) a todo sangrado proveniente de cualquier localización distal al ángulo de Treitz. 10 a 15 por ciento de todos los sangrados digestivos pertenecen a este tipo de hemorragia; sin embargo las cifras son mayores en el adulto mayor (20-30 por ciento). El espectro clínico es amplio debido a que involucran diferentes etiologías y varía desde una trivial hematoquezia hasta una hemorragia exanguinante. La HDB "aguda" puede provocar importantes cambios hemodinámicos, por eso es fundamental definir la magnitud de la pérdida, categorizar el riesgo del paciente e iniciar las medidas de reposición de la volemia. Se revisa el algoritmo diagnóstico y terapéutico, se revisa el rol de la colonoscopia, al arteriografía y el uso de isótopos radioactivos; también se consideran la enteroscopía, la cápsula endoscópica y las indicaciones quirúrgicas.

Cambios histológicos del íleon distal en diarrea crónica asociada con anemia megaloblástica / Histological changes of the distal ileum in chronic diarrhea associated with megaloblastic anaemia

Este estudio evalúa los cambios histológicos del íleon distal en 13 pacientes con diarrea crónica asociada con Anemia Megaloblástica (AM). La edad promedio de los pacientes fue de 55.6 años (34-74), 7 fueron varones y 6 mujeres, todos tuvieron diagnóstico definido de AM y se recuperaron rápidamente con ciancobalamina y ácido fólico; en el seguimiento no se encontró otra causa asociada con diarrea crónica. Se ingresó al ileon distal con un colonoscopio y se tomaron biopsias dirigidas. Los hallazgos endoscópicos del ileon no fueron significativos, excepto leve palidez o mucosa levemente "despulida". Las láminas histológicas fueron revisadas, y se encontraron los siguientes cambios: infiltrado inflamatorio crónico 12 (92 por ciento), atrofia de las vellosidades intestinales: 8 (62 por ciento), erosiones en la superficie de las vellosidades: 6 (46 por ciento), ectasia leve de los conductillos linfáticos 6 (46 por ciento), aplanamiento de las células epiteliales de la vellosidad 5 (38 por ciento) y fibrosis focal: 5 (38 por ciento). Los pacientes con diarrea crónica asociada a AM presentan alteraciones importantes de la mucosa intestinal distal (íleon), cambios que probablemente también están presentes en los segmentos proximales; y podrían explicar no solo la diarrea crónica, sino la malabsorción observada en algunos pacientes. La respuesta rápida a la reposición de cobalaminas y folatos indican el rol fundamental de estos elementos en la renovación intestinal.

Perfil clínico de la colitis ulcerativa en un Hospital de Lima / Clinical and epidemiological profile of ulcerative colitis in a Hospital in Lima

La Colitis Ulcerativa Inespecífica (CU) es una enfermedad inflamatoria del recto y colon, que puede extenderse desde laporción distal del recto hasta el colon proximal, y rara vez compromete al íleon terminal. Objetivo: Conocer el perfil clínico y epidemiológico de la CU en el Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" - EsSalud (Lima-Perú). Método: Estudio prospectivo y descriptivo de 43 pacientes con diagnóstico de CU, en el periodo comprendido desde junio del 2001 hasta mayo del 2003. Resultados: Los pacientes tuvieron 27 mujeres (62.8 por ciento) y 16 varones (37.2 por ciento); 31 antiguos (72.1 por ceinto) y 12 nuevos (27.9 por ciento), el grupo etáreo mas comprometido estuvo entre los 30 a 39 años (23.3 por ceinto). Los síntomas principales fueron diarrea (86 por ciento), rectorragia (58.1 por ciento) y dolor abdominal (37.2 por ciento). En el seguimiento se observó remisión (65.1 por ciento), recurrencia (28 por ciento), persistencia (2.3 por ciento) y curso fulminante (2.3 por ciento); un paciente falleció (2.3 por ciento). El compromiso colónico fue rectosigmoideo (32.6 por ciento), izquierdo (30.3 por ciento), pancolitis (20.9 por ciento), hasta transverso (9.3 por ciento) y distal (6.9 por ciento). Conclusiones: la incidencia fue de 2.1 casos por año, el promedio de edad al momento del diagnóstico de 45 años y el género predominante femenino (62.8 por ciento). La diarrea, rectorragia y dolor abdominal fueron los sítomas principales. La descontinuación de la medicación fue el factor más importante de recurrencia. La anemia fue un problema frecuente en el seguimiento.

Pólipos gástricos y cambios histológicos en la mucosa circundante / Gastric polyps and histological changes in surrounding mucosa

Objetivos: Los pólipos gástricos son lesiones elevadas de origen epitelial cuya patogénesis e historia natural no son bien conocidas. El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación de los pólipos gástricos con los cambios histológicos de la mucosa circundante. Material y métodos: Estudio prospectivo, descriptivo y de corte transversal. De 6603 pacientes examinados con endoscopia alta en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (Lima- Perú), durante el período de enero del 2002 a mayo del 2003, se detectaron 115 pólipos gástricos (1.74 por ciento), incluyéndose 68 en el estudio. Los pólipos gástricos fueron evaluados endoscópicamente, luego se extirparon y se tomaron biopsias de la mucosa circundante. El estudio histológico determinó el tipo de pólipo gástrico; y la presencia de inflamación, actividad (infiltración con polimorfonucleares), atrofia, metaplasia y Helicobacter pylori en la mucosa circundante. Resultados. La frecuencia de pólipos gástricos fue: hiperplásicos 51 (75 por ciento), adenomatosos 11 (16.2 por ciento), de glándulas fúndicas 4 (5.9 por ciento) e inflamatorios 2 (2.9 por ciento). La mucosa circundante a los pólipos hiperplásicos se caracterizó por la presencia estadísticamente significativa de inflamación (100 por ciento, p= 0.0001) y actividad (84.3 por ciento, p= 0.001); mientras que la mucosa circundante a los pólipos adenomatosos tuvo presencia estadísticamente significativa de inflamación (100 por ciento, p=0.0001), actividad (81.8 por ciento, p=0.001), atrofia (72.7 por ciento, p=0.017) y metaplasia (72.7 por ciento, p=0.017). El grado de severidad de atrofia y metaplasia fue significativamente mayor en la mucosa circundante de los pólipos adenomatosos que de los hiperplásicos (p=0.019 y p=0.001). Conclusiones: Los pólipos hiperplásicos se asocian con presencia de inflamación y actividad en la mucosa circundante; mientras que los pólipos adenomatosos se asocian con presencia de inflamación, actividad, atrofia y metaplasia en la mucosa circundante. La atrofia y metaplasia fueron más severas en la mucosa circundante a los pólipos adenomatosos.

Neoplasia maligna duodenal: pérfil clínico-patológico / Malignant duodenal neoplasia: clinical-pathological profile

El objetivo principal del estudio fue definir el perfil clínico-patológico de la neoplasia maligna duodenal en nuestro medio. Para ello se realizó un estudio descriptivo y prospectivo, donde se analizaron 25 casos diagnosticados entre abril de 2000 y marzo de 2002 en el Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" (Lima-Perú). La neoplasia maligna duodenal constituyó el 1.6 por ciento de las neoplasias malignas gastrointestinales, siendo la correlación endoscópica e histológica de 86,2 por ciento. La edad promedio fue de 64,9 años, con predominio del sexo masculino (64 por ciento). La duración promedio de los síntomas hasta llegar al diagnóstico fue de 6,2 meses, siendo los más frecuentes: baja de peso (84 por ciento), dolor abdominal (64 por ciento) e hiporexia (60 por ciento). El cuadro obstructivo predominó en las lesiones infraampulares, la hemorragia digestiva alta en las supraampulares y la ictericia obstructiva en las periampulares. Se evidenció metastásis en el 64,7 por ciento de las neoplasias primarias malignas. El tipo de lesión más frecuente fue la mixta (40 porciento), predominando la forma proliferativa-ulcerada; y la mayoría tuvo localización supraampular (44 por ciento). La variedad histológica más frecuente fue el adenocarcinoma (52 por ciento) seguido de las lesiones metastásicas (32 por ciento), linfoma (12 por ciento) y tumor carcinoide (4 por ciento). El tratamiento aplicado fue sólo de soporte en catorce casos (56 por ciento); de tipo paliativo en siete casos (28 por ciento); y curativo en tres casos (12 por ciento). La supervivencia global al cabo de seis meses fue del 12,5 por ciento. En conclusión, la neoplasia maligna es una entidad poco común, con manifestaciones clínicas inespecíficas y tardías, por lo que suele diagnosticarse en fases avanzadas. Pocas veces es posible un tratamiento curativo, por lo cual la supervivencia global a los seis meses es muy pobre.

Dilatación endoscópica de las estenosis benignas de colon y recto / Endoscopic dilatation of benign colon and rectum stenosis

Objetivo: Determinar la utilidad de la dilatación endoscópica en el manejo de las estenosis benignas de ano, recto y colon. Pacientes y Métodos: Treinta y seis pacientes con estenosis de ano (8), recto (22) o colon (6) fueron tratados endoscópicamente utilizando balones hidroneumáticos, electroincisión (cortes radiados), o una combinación de ellas; en las estenosis distales se usaron equipos rígidos (metal). El rango de edades estuvo entre 30 y 82 años. Doce pacientes fueron varones y 24 mujeres. En 18 pacientes el diámetro de la estenosis fue menor de 13 mm. Once pacientes eran portadores de colostomía. Resultados: Los 36 pacientes fueron sometidos a un total de 113 sesiones de dilatación. El promedio de sesiones para los pacientes con estenosis anal fue de 2.5 y de 3.32 para los pacientes con estenosis colorrectal. Un paciente con estenosis rectal requirió de 21 sesiones para lograr el objetivo final. El resultado fue bueno en 31 pacientes, regular en 3 pacientes y malo en un paciente, este último presentaba una estenosis mayor de 5 cm de longitud. Un paciente se perdió en el seguimiento. En 9 pacientes se logró cerrar la colostomía. Un paciente presentó una complicación por el procedimiento (enfisema cervical), la cual con manejo médico. Conclusiones: La dilatación endoscópica, a través de sus diferentes técnicas, ofrece un método seguro y eficaz para el tratamiento de las estenosis benignas de ano, recto y colon, y debe ser considerada como herramienta de primera línea para el tratamiento de este tipo de patologías.

Colonoscopía diagnóstica y terapéutica en pediatría / Diagnostic and therapeutic colonoscopy in pediatrics

La hemorragia digestiva en pediatría tiene características propias. Es una entidad poco frecuente, predominando la hemorragia digestiva alta en relación a la baja. Los pólipos en colon son la causa de hemorragia digestiva baja hasta en el 77 por ciento de los casos. La endoscopía es el método diagnóstico de elección, y de terapia que es la polipectomía. El objetivo del presente estudio es analizar las características clínicas, el diagnóstico histológico y el tratamiento instaurado. Analizamos todos los casos en que se efectuó colonoscopía en menores de 14 años, en el periodo 1990 - 1996. Se efectuaron 100 exámenes en 74 pacientes; el diagnóstico predominante fue el de pólipos (71.6 por ciento). En 14 casos se realizó mas de un estudio endoscópico, y en 16 casos se halló más de un pólipo. Dos casos tuvieron rectocolitis ulcerativa y 2 casos tuberculosis intestinal. La edad promedio fue 8.8 años. El 100 por ciento presentó rectorragia, y anemia. La localización mas frecuente fue recto y sigmoides. Se realizó polipectomía en el 94.34 por ciento de casos, siendo efectiva en el 100 por ciento, sólo hubo una complicación técnica (se enganchó el asa) que no originó morbilidad. El tipo histológico más frecuente fue el juvenil (56.66 por ciento), hallándose adenoma tubular en el 11.32 por ciento y de tipo Peutz-Jeghers en el 3.77 por ciento. La polipectomía se realizó en sala de operaciones con anestesia general en 11 casos, y en 19 se utilizó sólo sedación suave. Conclusión: Se demuestra que los pólipos son la causa más frecuente de HDB en pediatría. La colonoscopía es un método seguro de diagnóstico y tratamiento, que puede realizarse en la sala convencional de endoscopía siempre y cuando se cuente con el apoyo del anestesiólogo y/o del pediatra.

Pólipo maligno colorectal: resultados del tratamiento y del seguimiento a largo plazo / Colorectal malignant polyp: results of treatment and follow-up

Presentamos los resultados del tratamiento y del seguimiento a 5 años o más, de 26 pacientes que tuvieron pólipo maligno colorectal que fueron extirpados por polipectomia colonoscópica. 17 pacientes fueron de sexo masculino y 9 de sexo femenino, cuyas edades fluctuaron entre 25 a 85 años, con un promedio de 60.4 años. El grado histológico fue del tipo bien diferenciado y moderado bien diferenciado. En 10 pacientes hubo 36 lesiones sincrónicas, de las cuales 77 por ciento fueron adenomas. 22 pacientes fueron tratados sólo con polipectomia y 4 tuvieron polipectomia y resección de colón complementaria; en los operados, no se encontró cáncer residual en el sitio de la polipectomia, ni tuvieron metástasis ganglionar. Durante el seguimiento después de 5 años o más, 2 pacientes fallecieron por causas diferentes a la lesión; 1 paciente se perdió y 23 permanecen libres de tumor. La polipectomía colonoscópica puede ser un excelente método de tratamiento del pólipo maligno colorectal si se aplica en forma estricta los criterios endoscópicos y anátomo patológicos del carcinoma invasivo, así como la edad y la condición clínica de los pacientes.

Esprue tropical / Tropical sprue

El esprue es un desorden crónico, que se caracteriza por anormalidades estructurales y funcionales del intestino delgado, que progresivamente origina diarrea crónica y deficiencias nutricionales, las cuales mejoran o curan con ácido fólico o tetraciclina. El mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad indica que el evento inicial es la infección intestinal por las enterobacterias contaminantes del fecalismo ambiental. En algunos sujetos se produce la colonización persistente del intestino delgado, que parece responder a fenómenos de adherencia bacteriana, alteración de la barrera ácida (gástrica), etc. El exceso de bacterias secuestra o modifica las cobalaminas, dañando también las microvellosidades y disminuyendo la absorción de folatos. Esto trae como concecuencia anemia megaloblástica y atrofia de las vellosidades que se traducen en mala absorción, diarrea crónica y déficit nutricional. En la actualidad, el reconocimiento de la patogénesis de la enfermedad nos indica que no es exclusiva del trópico, lo que implicaría inclusive la posibilidad del cambio de nombre.

Esprue tropical / Tropical sprue

El esprue tropical es un desorden crónico, que se caracteriza por anormalidades estructurales y funcionales del intestino delgado, que progresivamente origina diarrea crónica y deficiencias nutricionales, las cuales mejorar o curan con ácido fólico o tetraciclina. El mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad, indica que el evento inicial es la infección intestinal por las enterobacterias contaminantes del fecalismo ambiental, en algunos sujetos se produce la colonización persistente del intestino delgado, que parece responder a fenómenos de adherencia bacteriana, alteración de la barrera ácida (gástrica), etc. El exceso de bacterias secuestra o modifica las cobalaminas, también daña las microvellosidades, disminuyendo la absorción de folatos. Esto trae como consecuencia anemia megaloblástica y atrofia de las vellosidades que se traducen en malabsorción, diarrea crónica y déficit nutricional. En la actualidad, el reconocimiento de la patogénesis de la enfermedad, nos indica que no es exclusiva del trópico, lo que implicaría inclusive la posibilidad del cambio de nombre.

Tropical sprue is a chronic disorder characterized by structural and functional small intestine abnormalities, that originate chronic diarrhea and nutritional deficiencies which improves or cure with folic acid or tetracycline. The better knowledge of its natural history indicates that the initial event is intestinal infection caused by contaminant enterobacterias of fecal environment, in some subjects produce persistent colonization of the small intestine, that seems to respond to bacterial adhesion, acid barrier (gastric) disturbance, etc. The excess of bacteria kidnap or modifies the cobalamin, also hurts the microvillous, decreasing the absorption of folate. This results in megaloblastic anemia and villous atrophy which traduce in malabsorption, chronic diarrhea and nutritional deficit. The understanding of the phatogenesis of this disease indicates us that it is not exclusive of the tropics, implicating that it could be renamed.